Demande d'offre auto

Le conducteur habituel

La personne qui conduit habituellement le véhicule.

Le conducteur habituel est-il le preneur d'assurance ?*

Oui

Non

Pour un contrat au nom d'une société, répondez « Non ».

Prénom*

Nom*

Date de naissance*

Sexe*

Masculin

Féminin

Rue

Numéro

Boîte

Code postal

Localité

Pays

Catégorie de permis*

Date du permis de conduire*

Profession du conducteur*

Des circonstances influencent-elles la conduite (maladie, médicaments, handicap) ?*

Oui

Non

Précisez*

Le véhicule est-il adapté ?

Oui

Non

Disposez-vous d'une attestation du CARA (Vias) ?

Oui

Non

Y a-t-il d'autres conducteurs ?*

Oui

Non

Autres conducteurs*

Prénom et nom	Date de naissance	Permis	Date du permis	Conduite

Précisez (âge, ont-ils leur propre véhicule ?)

* réponse nécessaire pour envoyer la demande. Vos réponses sont enregistrées à chaque étape.