Demande d'offre auto

Antécédents

Compagnie actuelle*

Indiquez « aucune » si vous n'êtes pas encore assuré.

Prime annuelle actuelle

Depuis combien d'années êtes-vous assuré ?*

Avez-vous eu des sinistres au cours des cinq dernières années ?*

Oui

Non

Sinistres des cinq dernières années*

Date	En tort ?	Circonstances	Montant payé (€)	Conducteur

Avez-vous déjà été refusé ou résilié par une compagnie ?*

Oui

Non

Refus ou résiliations*

Compagnie	Date	Motif

Date de prise d'effet souhaitée

Informations complémentaires

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