Le conducteur — Demande d'offre moto

Le conducteur est-il le preneur ?*

Oui

Non

Prénom et nom du conducteur*

Date de naissance du conducteur*

Date d'obtention du permis moto définitif*

Expérience moto assurée au cours des 36 derniers mois

Cylindrée de la moto précédemment assurée

Permis obtenu via une moto-école ?

Oui

Non

Stage de perfectionnement suivi ?

Oui

Non

Garage fermé à l'adresse ?

Oui

Non

Le preneur ou le conducteur a-t-il fait l'objet d'une résiliation ?*

Oui

Non